2021年2月19日，山西省长治市黎城县黎侯古城一澡堂发生火灾，造成5人死亡、1人受伤，事故调查报告日前由长治市应急管理局公布。

事故调查组认定，这是一起生产安全责任事故。事故直接原因是涉事公司山西玉生池洗浴有限公司的汗蒸房内发热电缆引燃周围可燃物，火势迅速蔓延。此外现场工作人员处置不当，未组织人员疏散。

报告中还提到，黎城县消防救援大队在该公司营业前的消防安全检查过程中，由于工作疏忽，致使该公司通过使用虚假消防备案材料取得了《公众聚集场所投入使用、营业前消防安全检查合格证》。由此，原黎城县消防救援大队大队长等多名消防部门负责人问责。

事故调查报告显示，这起事故的直接原因是涉事公司汗蒸房内的发热电缆电源线接线方式不规范，造成接触不良发热，引燃周围可燃物，加之外围存在大量易燃、可燃物品，致使火灾荷载过大，火势迅速蔓延，此外现场工作人员处置不当，未组织人员疏散。

经勘查，起火点墙面处有多股向汗蒸房内照明、插座、墙面及地面发热电缆供电的电源线，电源线与发热电缆绞接不规范。

此外，经调查询问和视频监控显示，火灾发生后，消防报警设施未起到作用，场所负责人许海波发现起火后，立即切断了场所电源，应急照明和疏散指示牌均不起作用的情况下，导致浴区室内照明度瞬间下降，工作人员处置不当，未组织人员疏散，直接影响内部顾客疏散逃生。

事故调查组认定，涉事公司存在安全生产主体责任未落实的问题。该公司使用虚假消防备案材料（实际建筑面积880㎡，备案材料显示建筑面积491㎡）取得了《公众聚集场所投入使用、营业前消防安全检查合格证》。

此外，该单位消防安全管理能力弱，人员培训不落实，日常巡查不到位，管理责任不明确、各项消防安全制度形同虚设。汗蒸房施工负责人购置装修材料、电气设备，凭经验自行施工安装，导致汗蒸房内部装修材料、电气线路敷设达不到国家规范标准，致使该场所存在先天性火灾隐患。

调查认定，黎城县消防救援大队等相关职能部门监管不到位。报告显示，黎城县消防救援大队在涉事公司营业前的消防安全检查过程中，由于工作疏忽，致使该公司通过使用虚假消防备案材料取得了《公众聚集场所投入使用、营业前消防安全检查合格证》。同时，未将山西玉生池洗浴有限公司列入消防重点单位进行管理，未正确履行消防监督检查职责。

事故调查报告显示，山西玉生池洗浴有限公司法定代表人、股东、装修设计负责人等6人，因涉嫌构成重大责任事故罪，被黎城县司法机关采取强制措施。

与此同时，有多名消防部门人员被问责处理。报告显示，因对设施公司营业前的消防安全检查把关不严、监督管理不到位，原黎城县消防救援大队大队长（任职时间：2017年1月-2020年8月）冯泽强、黎城县消防救援大队大队长（原任黎城县消防救援大队副教导员，2020年8月任现职）刘希伟、长治市消防救援支队副支队长范战伟等3人被移交长治市消防救援支队处理。此外，黎城县消防大队未将山西玉生池洗浴有限公司列入消防重点单位进行管理，未正确履行消防监督检查职责，也被移交长治市消防救援支队处理。

除此之外，黎城县商务中心主任、黎城县公安局治安管理大队副队长、黎城县黎侯派出所副所长等11名事故责任人被给予党政纪处分或组织处理。

关键词： 调查报告